Ön provizyonda uzmanın önüne hazır dosya
Ön provizyonda uzmanın zamanı çoğu zaman karar vermekten çok, karar için gereken bilgiyi toplamaya gider. Poliçe, limit, dosya geçmişi, SUT kuralları ve klinik belge tek sayfada hazır geldiğinde uzman işin asıl kısmına, değerlendirmeye odaklanabilir.
Uzmanın zamanı dosyayı hazırlamaya gidiyor
Hastaneden bir ön provizyon talebi geldiğinde sigortacının sağlık uzmanı birkaç soruya aynı anda yanıt arar. Bu işlem poliçenin teminatı kapsamında mı, bekleme süresi dolmuş mu, bir istisna var mı? Kalan limit yeterli mi? Hasta daha önce benzer bir işlem için provizyon almış mı, hangi tutarlar ödenmiş? Talep edilen işlem SUT kurallarıyla uyumlu mu? Klinik belge talebi gerçekten destekliyor mu?
Bu soruların yanıtları genellikle farklı sistemlerde ve belgelerde durur. Poliçe metni bir yerde, limit kullanımı başka bir ekranda, önceki provizyonlar arşivde, klinik belge ise çoğu zaman taranmış bir dosyadır. Her soru ayrı bir ekran, ayrı bir arama demektir. Uzman, karar vermeden önce bu parçaları kendisi birleştirmek zorunda kalır. Talep sayısı arttıkça bu hazırlık yükü de büyür. Dosyanın hazırlanmasına giden süre, değerlendirmenin kendisine kalan süreden kolayca uzun olabilir.
Sigorta sürecinin baştan sona akışı
Hazır dosya fikri yalnızca ön provizyonla sınırlı değildir. Aynı klinik ve idari bilgi, sigorta sürecinin ardışık adımlarında yeniden kullanılır:
- Ön provizyonda teminat ve klinik belge tek ekranda değerlendirilir.
- Poliçe üretiminde teminat, bekleme ve istisna koşulları belgeden sisteme aktarılır.
- Tazminat aşamasında önceki provizyonlar görünür ve tutarlar karşılaştırılır.
- Geri ödemede limit kullanımı ve SUT uyumu kontrol edilir.
- Tıbbi danışmanlıkta uzman, Doktor Asistanı ve Konsey Modu üzerinden sisteme soru sorar.
Adımlar birbirini besler. Poliçe üretiminde yapılandırılan teminat bilgisi, ön provizyonda kapsam kontrolünün zeminini oluşturur. Ön provizyonda oluşan kayıt, tazminat ve geri ödeme aşamasında karşılaştırma için kullanılır. Tazminat talebi geldiğinde önceki provizyonlar ve onaylanan tutarlar yan yana durur; talep edilen tutarla onaylanan tutar arasındaki fark ayrıca aranmadan görünür. Böylece her adım, bir öncekinin verisini yeniden toplamak yerine devralır.
Uzmanın aynı sayfada gördüğü bilgiler
Bir ön provizyon dosyası açıldığında uzman, değerlendirme için gereken bilgileri aynı sayfada bulur. Poliçe analizi teminatı, bekleme süresini ve istisnaları; limit takibi kullanılan ve kalan limiti; dosya geçmişi ise önceki provizyonları ve tutarlarını gösterir. SUT uyumu bölümünde talebin kurallara uygunluğu kontrol edilir. Klinik bağlam, klinik gözlemleri idari bilgilerle aynı sayfaya taşır. Uzman ayrıca Doktor Asistanı ve Konsey Modu üzerinden sisteme soru sorabilir.
Bu bilgilerin değeri, tek tek varlığından çok bir arada durmasından gelir. Bir işlemin teminat kapsamında olup olmadığı, ancak klinik gerekçesiyle birlikte okunduğunda anlam kazanır. Bir tutarın makul olup olmadığı ise önceki provizyonlarla yan yana konduğunda görünür. Limit bilgisi de aynı mantıkla çalışır: kalan limit talep edilen tutarla birlikte görüldüğünde, uzman ek bir hesaplama yapmadan talebin limit içinde kalıp kalmadığını görür.
Talep geldiğinde yapılan kontroller
Tipik bir ön provizyon talebinde akış şöyle ilerler. Talep hastaneden geldiğinde klinik belge okunur ve yapılandırılır; tanı, planlanan işlem ve destekleyici bulgular ayrı alanlara ayrılır. Aynı anda poliçe koşulları taranır: işlemin teminat kapsamında olup olmadığı, bekleme süresinin dolup dolmadığı ve ilgili bir istisna bulunup bulunmadığı kontrol edilir. Limit kullanımı çıkarılır, hastanın önceki provizyonları ve ödenen tutarlar dosyaya eklenir, SUT kurallarına uygunluk denetlenir.
Uzman dosyayı açtığında bu kontrollerin sonucu karşısındadır; eksik ya da tutarsız görünen noktalar işaretlenmiştir. Belgede eksik bir bilgi varsa bu, talep henüz değerlendirme aşamasındayken görünür. Uzmanın aklına klinik bir soru takılırsa bunu Doktor Asistanı ya da Konsey Modu üzerinden doğal dilde sisteme sorabilir. Her yanıtta hangi bilginin belgeden geldiği, hangisinin sistemin çıkarımı olduğu ayrı gösterilir.
Planlı bir cerrahi işlem için gelen talebi düşünelim. Dosyada poliçenin bu işlem için öngördüğü bekleme süresinin dolup dolmadığı, işlemin bir istisnaya takılıp takılmadığı ve kalan limitin karşılayıp karşılamadığı ilk bakışta görünür. Klinik belgede endikasyonu destekleyen bulgu zayıfsa bu nokta işaretlenmiştir. Uzman Doktor Asistanı'na “Bu işlemin gerekçesi belgede hangi bulguya dayanıyor?” diye sorar; yanıtta belgeden alınan ifade ile sistemin yorumu ayrı ayrı yer alır. Uzman ek belge isteyip istemeyeceğine bu tabloya bakarak karar verir.
Uzmanın zamanı karmaşık vakalara kalır
Hazır dosyanın amacı uzmanı devreden çıkarmak değildir. Son karar her zaman sigortacının sağlık uzmanındadır. Değişen, uzmanın zamanını nereye harcadığıdır: rutin kontroller sistem tarafından yapılır, uzman dikkatini gerçekten değerlendirme gerektiren karmaşık vakalara ayırır. Onay, ret ya da ek belge talebi gibi kararlar, gerekçesi ve kaynağı görünen bir öneri üzerinden verilir; her çıktı sonradan denetlenebilir. Hazır dosyanın bir başka katkısı tutarlılıktır: aynı türdeki talepler aynı kontrollerden geçer ve iki uzman aynı dosyaya baktığında aynı bilgiyi görür.
Veri tarafında ilke aynıdır. Veri kurumun kendi ortamında kalır ve veri sorumlusu kurumun kendisidir. Model KVKK uyumlu maskelemeden geçmiş veriyle çalışır; Opinion AI kişisel veri toplamaz.
Ön provizyon akışınızın kendi dosya yapınız üzerinde nasıl kurulabileceğini birlikte değerlendirmek için POC Talebi formunu kullanabilirsiniz.