Başarı hikayeleri

AXA Sigorta'nın provizyon süreçlerinde klinik karar desteği

Provizyon, sağlık sigortasında saniyelerle yarışan bir karardır. Hastane talebi gönderdiğinde uzmanın teminatı, bekleme sürelerini ve istisnaları, önceki provizyonları, kalan limiti ve hastaneden gelen klinik belgeleri bir arada değerlendirmesi gerekir. Bu bilgiler çoğu zaman farklı ekranlarda durur; rutin dosyalar, gerçekten uzman gözü isteyen vakalarla aynı kuyrukta bekler.

AXA Sigorta ile stratejik bir iş birliği yaptık. Bu iş birliğiyle Opinion AI'ın yapay zekâ tabanlı bilimsel klinik karar destek sistemi, AXA Sigorta'nın provizyon süreçlerine entegre ediliyor. Amaç, provizyon değerlendirmesinde karar kalitesini ve hızı artırmak, sigortalılara daha hızlı ve şeffaf hizmet sunmak.

Sistem, tanının ve talep edilen işlemin güncel tıbbi rehberlerle uyumunu kontrol ederek tıbbi gerekliliği analiz eder. Nadir hastalıklarda uzmanlık düzeyinde literatür bilgisi sunar. Her talep için önerisini bilimsel literatürden alıntı ve referanslarla destekler; böylece gerekçe şeffaf biçimde görünür. Tıbbi literatürdeki gelişmeleri izleyerek bilgi tabanını güncel tutar. Dijital ikiz teknolojisi, hastanın bütüncül verisini ve hekimin karar modelini bir araya getirir.

SIT-I, ön provizyonda teminatı ve klinik belgeyi tek ekranda bir araya getirir. Dosya uzmanın önüne hazır gelir; teminat, bekleme süreleri ve istisnaları kapsayan poliçe analizi, kullanılan ve kalan limit, önceki provizyonlar ve tutarları, SUT uyumu ve klinik gözlemler aynı sayfada yer alır. Uzman dosyaya bir meslektaşına danışır gibi soru sorabilir; örneğin "Bu hastada gözden kaçırmamam gereken ne var?" diye sorar ve yanıtı Doktor Asistanı ya da Konsey Modu üzerinden alır.

Son karar her zaman AXA Sigorta'nın sağlık uzmanlarındadır. Kurallara uygunluk kural motorunda değerlendirilir, yapay zekâ gerekçesini ve kaynağını gösterir; belgeden gelen bilgi ile modelin çıkarımı her yanıtta ayrı görünür. Rutin kontroller otomatik yürür; uzmanın dikkati karmaşık vakalara kalır.

• Bilimsel klinik karar desteği AXA Sigorta'nın provizyon süreçlerine entegre ediliyor.
• Tanı ve talep edilen işlem güncel tıbbi rehberlerle karşılaştırılır ve tıbbi gereklilik analiz edilir.
• Nadir hastalıklarda uzmanlık düzeyinde literatür bilgisi sunulur; her öneri bilimsel alıntı ve referansla desteklenir.
• Ön provizyonda poliçe analizi, limit takibi, dosya geçmişi, SUT uyumu ve klinik bağlam aynı sayfada toplanır.
• Dijital ikiz, hastanın bütüncül verisini ve hekimin karar modelini bir araya getirir.
• Son kararı her zaman AXA Sigorta'nın sağlık uzmanları verir.

“Son kararın her zaman AXA Sigorta sağlık uzmanlarımızda olduğu bu model hem operasyonel verimliliğimizi artıracak hem de sağlık alanındaki empati güvencesi yaklaşımımızı daha güçlü şekilde hayata geçirmemize katkı sağlayacak.”Yavuz Ölken, AXA Sigorta CEO'su · Anadolu Ajansı, 26 Kasım 2025

Basında: Anadolu Ajansı · Sigorta Medya · Sağlık Aktüel

Türkiye'nin büyük özel hastane gruplarında HBYS üzerinde akıllı katman

Bir hastanede aynı hastanın bilgisi birkaç yere dağılır: başvuru ve işlem kayıtları HBYS'de, provizyon ve faturalama Medula'da, klinik ayrıntı ise serbest metinle yazılmış epikriz ve raporlarda. Eksik bir belge, hatalı bir ICD-10 kodu ya da SUT'a uymayan bir kalem çoğu zaman ancak fatura karşı tarafa gittikten sonra, red olarak görünür. HBYS'yi değiştirmek ise hiçbir hastanenin kolayca üstlendiği bir iş değildir.

Türkiye'de birden fazla büyük özel hastane grubunda TIS, her grubun kullandığı HBYS'ye dokunmadan onun üzerinde akıllı bir katman olarak çalışıyor. HBYS ve Medula verisi tek bir canlı hasta profilinde, yani hastanın dijital ikizinde birleşir. Epikriz ve raporlar yapılandırılmış alanlara dönüşür; ICD-10 kodlaması ve SUT kontrolü bu profil üzerinden yapılır. SGK/Medula faturalama hataları ve SUT uyumsuzlukları, fatura kesilmeden ve ödeme aşamasına gelmeden işaretlenir.

Veri her hastanenin kendi içinde kalır; KVKK uyumlu maskeleme uygulanır ve veri sorumlusu hastanenin kendisidir. Kurulum tek bir modülle başlar, ihtiyaca göre modül modül genişler. TIS'in modülleri hastane sürecinin farklı noktalarına karşılık gelir. Ön provizyon risk skoruyla birlikte tek panelde yürür; ICD-10 kodlaması, SUT kontrolü ve epikriz işlerinde klinik asistan devreye girer. Denetim kokpiti BH ve ADSH göstergelerini izler, MKYS modülü stok uyarılarını verir, medikal muhasebe modülü de tahsil edilen, bekleyen ve reddedilen tutarları takip eder.

Bu yapıyla işin sırası değişir. Provizyon sıfırdan açılan bir dosyayla değil, hazır bir klinik sentezle başlar; eksikler başvuru gönderilmeden önce işaretlenir; denetim göstergeleri yalnızca denetim gününde değil, sürekli izlenir. Yönetim de süreci operasyon ekipleriyle aynı kokpitten izler.

• Her hastane grubunda HBYS olduğu gibi kalır; akıllı katman mevcut sistemin üzerine eklenir.
• HBYS ve Medula verisi tek bir canlı hasta profilinde birleşir.
• Epikriz ve raporlar yapılandırılmış alanlara dönüşür; ICD-10 kodlaması ve SUT kontrolü bu profil üzerinden yapılır.
• Faturalama hataları ve SUT uyumsuzlukları fatura kesilmeden ve ödeme öncesinde işaretlenir.
• Veri her hastanenin kendi içinde kalır ve KVKK uyumlu biçimde maskelenir.
• Kurulum tek bir modülle başlar ve ihtiyaca göre modül modül genişler.

Türkiye Yapay Zekâ Eylem Planı'na katkı

Sağlıkta yapay zekânın nasıl kullanılacağı yalnızca teknik bir soru değildir. Verinin nerede tutulacağı, kararın kimde kalacağı ve yeni teknolojinin hangi kurallarla denetleneceği ulusal politika düzeyinde belirlenir. Türkiye'de bu çerçeveyi 2026–2030 Yapay Zekâ Eylem Planı çiziyor.

Eylem Planı'nın hazırlık sürecinde sektör paydaşı olarak yol haritasına görüş sunduk. Önerdiğimiz risk temelli düzenleme, AB uyumu, anonim veri paylaşımı ve düzenleyici deney alanları 2026 Eylem Planı'nda yer aldı.

Plan, Haziran 2026'da Tersane İstanbul'da düzenlenen Türkiye Yapay Zekâ Zirvesi'nde Cumhurbaşkanı tarafından açıklandı; Opinion AI zirvede davetli olarak yer aldı. Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı koordinasyonunda yürütülen plan 18 Ağustos 2026'da Resmî Gazete'de yayımlandı. Sağlık, planın öncelikli alanları arasında yer alıyor; veri egemenliği, insan odaklılık ve güvenilir yapay zekâ ilkeleri artık ulusal politika düzeyinde tanımlı.

Planın "üret" ve "yönet" eksenleri bizim için sağlıkta klinik karar desteği üreten, mevzuata uygun ve verisi yurt içinde kalan milli bir yapay zekâ altyapısı anlamına geliyor. MINA'yı da aynı ilkelerle geliştiriyoruz. Veri kurumun içinde kalır, kararı insan verir ve her çıktı sonradan denetlenebilir.

• Eylem Planı'nın hazırlık sürecinde sektör paydaşı olarak görüş sunduk.
• Önerdiğimiz risk temelli düzenleme, AB uyumu, anonim veri paylaşımı ve düzenleyici deney alanları planda yer aldı.
• Plan, Haziran 2026'da Türkiye Yapay Zekâ Zirvesi'nde açıklandı.
• Plan 18 Ağustos 2026'da Resmî Gazete'de yayımlandı; sağlık, planın öncelikli alanları arasında yer alıyor.