Sigorta provizyonunda
klinik değerlendirme
SIT-I, sağlık sigortası şirketleri için geliştirdiğimiz sigorta bütünlüğü platformudur; ödeme yapılmadan önce devreye giren bir kontrol katmanı olarak çalışır. Bir provizyon talebi geldiğinde teminat, klinik belge, dosya geçmişi ve SUT uyumu uzmanın önüne tek ekranda, değerlendirmeye hazır olarak gelir. Rutin kontroller otomatik olarak yapılır; uzman, zamanını kritik kararlara ayırır ve son kararı her zaman kendisi verir.
Sigorta süreçlerinde
SIT-I'nin rolü
SIT-I, ön provizyondan tıbbi danışmanlığa kadar sağlık sigortası sürecinin beş adımında uzmanla birlikte çalışır. Her adımda uzmanın ihtiyaç duyduğu bilgiyi hazırlar; değerlendirmeyi ve kararı uzmana bırakır.
- 01
Ön provizyon
Provizyon talebi geldiğinde poliçenin teminatı ve talebe eklenen klinik belgeler aynı ekranda açılır; uzman ikisini yan yana değerlendirir.
- 02
Poliçe üretimi
Poliçe belgesindeki teminat, bekleme süresi ve istisna bilgileri okunur ve sistemdeki ilgili alanlara aktarılır.
- 03
Tazminat
Tazminat dosyası incelenirken sigortalının önceki provizyonları da görünür ve tutarlar birbiriyle karşılaştırılır.
- 04
Geri ödeme
Ödemeden önce poliçe limitinin ne kadarının kullanıldığı ve talebin SUT'a uygun olup olmadığı kontrol edilir.
- 05
Tıbbi danışmanlık
Uzman, dosyayla ilgili klinik bir soruyu Doktor Asistanı ve Konsey Modu üzerinden sisteme danışabilir.
Dosya uzmana hazır gelir
Bir dosya sigorta uzmanına ulaştığında, değerlendirme için gereken bilgiler zaten tek sayfada toplanmıştır. Rutin kontroller önceden yapıldığı için uzman, zamanını karmaşık vakalara ayırabilir.
Poliçe analizi
Poliçedeki teminat, bekleme süresi ve istisnalar çıkarılır ve dosyanın hemen yanında gösterilir.
Limit takibi
Uzman başvuruyu değerlendirirken sigortalının limitinden ne kadarının kullanıldığını ve ne kadarının kaldığını görür.
Dosya geçmişi
Sigortalının önceki provizyonları ve bunların tutarları, yeni başvuruyla aynı görünümde yer alır.
SUT uyumu
Başvurunun SUT kurallarına uygunluğu dosya uzmana gelmeden kontrol edilir; uyumsuz bir kalem varsa işaretlenir.
Klinik bağlam
Klinik gözlemler poliçe ve tutar bilgileriyle aynı sayfada yer alır; uzman kararını klinik tabloyu görerek verir.
Sisteme danışma
Uzman, Doktor Asistanı ve Konsey Modu ile dosya hakkındaki sorusunu doğrudan sisteme yöneltir.
Yapay zekâ operasyonda
uzmana yardımcı olur
SIT-I'de yapay zekâ kararı devralmaz. Uzmanın soru sormasını, belgeyi okumasını ve hangi kuralın uygulandığını görmesini kolaylaştırır.
Sorular günlük dille sorulur
Uzman sisteme bir meslektaşına danışır gibi soru sorabilir: “Bu hastada gözden kaçırmamam gereken ne var?”
Belge ve çıkarım ayrı gösterilir
Her yanıtta belgede yazanla yapay zekânın çıkarımı ayrı ve açıkça gösterilir; uzman bir bilginin nereden geldiğini her zaman bilir.
Karar kuralları kural motorunda çalışır
Kararın dayandığı kuralları kural motoru işletir. Yapay zekâ yalnızca ortaya çıkan sonucu ve gerekçesini açıklar.
Eczane başvuruları
Eczane başvurularında 6 red türü için 6 ayrı kural işletilir; her red türü kendi kuralıyla kontrol edilir.
Doğrulanmış veri
Yapay zekânın kullandığı veri KVKK gerekliliklerine göre maskelemeden geçer ve kurumun içinde kalır.
MINA'nın model değerlendirmesi
Hile ayırt etme, geri ödeme uyumu ve klinik tuzak tespiti, sigorta süreçleriyle doğrudan ilgili üç alandır.
MINA v3.7'nin görev bazlı değerlendirme sonuçlarını MINA v3.7 sayfasında bulabilirsiniz.
Hastane ve sigorta şirketi için
ortak değerlendirme temeli
Sağlık provizyonundaki zorluklar çoğunlukla hastane ile sigorta şirketi arasındaki iş akışında ortaya çıkar. Opinion AI bu zorlukları iki tarafın kullandığı ortak bir değerlendirme protokolüyle azaltır. Hastane başvuruyu TIS ile kendi sisteminde hazırlar; sigorta şirketi aynı başvuruyu SIT-I ile kendi sisteminde değerlendirir. Bunlar iki ayrı kurulumdur: veri her iki tarafta da kurumun içinde kalır ve Opinion AI ortamına aktarılmaz. İki kurulum da aynı klinik yapay zekâ modeli olan MINA'yı kullanır ve aynı mevzuat ile kurallara dayanır. Belgeler aynı şemayla okunur, klinik özet aynı yapıda hazırlanır ve yapay zekâ skoru aynı ölçütlerle hesaplanır.
Hastane tarafı
Hastanede TIS, yapay zekâ ajanı MINA ve denetim simülatörü MINA Kokpit ile çalışır. Operatör ön provizyonu hazırlarken MINA eksik belgeleri önceden işaretler; böylece başvuru, hastane göndermeden önce “sigortaya hazır” duruma gelir.
Sigorta şirketi tarafı
Sigorta şirketinde SIT-I, yapay zekâ ajanı MINA ve sigorta kokpiti MINA Kokpit ile çalışır. Uzman başvuruyu değerlendirir; onay, eksik belge talebi ya da red kararını verir. Kararın gerekçesi otomatik olarak raporlanır ve sigorta şirketi bu raporu yanıtıyla birlikte hastaneye iletir.
Belgeler yeniden girilmez
SIT-I, hastanenin gönderdiği belgeleri sigorta tarafında doğrudan okur; aynı bilginin ikinci kez elle girilmesi gerekmez. Telefon, faks ve e-posta trafiği azalır, belge kaybı riski düşer.
İki taraf aynı ölçütleri kullanır
TIS ve SIT-I klinik uygunluğu, SUT uyumunu ve dosya bütünlüğünü aynı ölçütlerle puanlar. Böylece hastane olası red gerekçesini başvuruyu göndermeden görür; sigorta şirketi de eksik belgeyi dosyada işaretlenmiş bulur.
Ön değerlendirme hazır gelir
Dosya sigorta şirketinin sistemine ulaştığında MINA ön değerlendirmeyi hazırlar. Uzman işe hazır bir klinik sentezle başlar; eksikler dosya uzmana ulaşmadan işaretlenmiş olur.
İtiraz süreci kısalır
Bir dosya reddedildiğinde sigorta şirketi gerekçeyi, gerekçe koduyla birlikte hastaneye iletir. Eksik olan tek bir belgeyse hastane yalnızca o belgeyi tamamlar ve dosya yeniden değerlendirilir.
Sigorta operasyonunda
neler değişir
Uzman zamanı kritik kararlara kalır
Dosya uzmana gelmeden MINA belgeleri okur, ICD-10 kodlarını kontrol eder ve SUT uyumuna bakar. Rutin kontroller otomatikleştiği için uzman karmaşık vakalara odaklanır.
Kararlar ortak bağlama dayanır
MINA'nın gerekçesi ve geçmişteki benzer vakalarla yaptığı karşılaştırma, her uzmanın önüne aynı bağlamı koyar. Bu da aynı tipteki vakalarda uzmanların birbiriyle tutarlı kararlar vermesini destekler.
Yüksek maliyet erken görünür
MINA Kokpit portföyün aktüeryal görünümünü sunar; kaç aktif vaka olduğunu, bunların kaçının yüksek tutarlı olduğunu ve kaçının red riski taşıdığını gösterir. Beklenmedik yüksek tahakkuk, ay sonu raporu gelmeden fark edilir.
Suistimal riski otomatik taranır
MINA'nın “Fraud Risk Analizi” sorgusu tekrarlayan tanı kalıplarını, hastane ile hekim arasındaki eşleşmeleri ve prosedür ile poliçe arasındaki atipik ilişkileri sistematik olarak tarar. Bulgular uzmanın değerlendirmesine sunulur.
Poliçe kapsamı tek ekranda görünür
Sigortalının poliçe limiti, kalan tutarı, bekleme süresi, anlaşmalı kurum statüsü ve geçmiş onayları aynı ekranda yer alır. “Bu işlem kapsamda mı?” sorusunu yanıtlamak için telefon açmak gerekmez.
Hastaneyle aynı şema kullanılır
SIT-I, hastane tarafındaki TIS ile aynı şemayı ve aynı belge türlerini kullanır. Bu sayede istenen belge ile gönderilen belgenin farklı olmasından kaynaklanan yazışmalar azalır.
SIT-I'de MINA ve
MINA Kokpit
SIT-I, MINA klinik yapay zekâsını sigorta uzmanının iş akışına yerleştirir. Tek tek dosyalarda kararı MINA destekler; portföy düzeyinde ise MINA Kokpit aktüeryal görünüm ve denetim simülasyonu sunar.
Dosya bazında karar desteği
MINA sigorta uzmanıyla birlikte çalışır. Belgeleri okur, vital bulguları ve laboratuvar sonuçlarını kaydeder, SUT uyumunu kontrol eder ve başvurunun durumunu değerlendirir. Benzer vakaları getirir, kural motorunun sonucunu gerekçesi ve kaynağıyla açıklar, gerektiğinde ek bilgi ister ve klinik kılavuzlara atıf yapar. Son karar her zaman uzmandadır.
Portföy düzeyinde denetim
MINA Kokpit sigorta yöneticisi için tasarlanmıştır ve tek tek dosyalar yerine portföyün bütününe bakar. Resmî denetim ve aktüeryal raporlama öncesinde kaç aktif vaka olduğunu, bunların kaçının yüksek tutarlı olduğunu ve kaçının red riski taşıdığını tahmin eder. Kritik göstergeler eşiği aştığında yöneticiye uyarı düşer.
SIT-I'nin tasarlandığı
kurumlar
Sağlık sigortası şirketleri
SIT-I, bireysel ve grup sağlık poliçelerini yöneten ve her gün yüksek hacimde ön provizyon işleyen sigorta şirketlerine uygundur. Bu şirketlerde uzman zamanını korumayı, karar tutarlılığını artırmayı ve suistimal tarama kapasitesini ölçeklendirmeyi destekler.
Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS)
Tamamlayıcı sağlık sigortaları SGK teminatının üzerine ek teminat sunar; yüksek hacimle ve dar marjla çalışır. Bu segmentte operasyonun ölçeklenebilmesi, rutin kontrollerin otomatik yapılmasına bağlıdır.
TPA ve kendi fonunu yöneten kurumlar
Çalışanları için kendi sağlık fonunu yöneten kurumlar ve bu fonları yöneten üçüncü taraf yöneticiler (TPA) de SIT-I'yi kullanabilir. SIT-I bu yapılarda sağlık harcamasının hem öngörülebilir hem de denetlenebilir olmasını destekler.
Son karar uzmanda kalır
SIT-I kararı uzmana bırakır ve bu kararı destekler. Provizyon, tazminat ve geri ödeme kararlarını sigorta şirketinin sağlık uzmanları verir; yapay zekâ bu kararların gerekçesini ve kaynağını gösterir.
Sorumlu yapay zekâ ilkesi
Kararı her zaman insan verir. Yapay zekâ gerekçesini ve dayandığı kaynağı gösterir; her çıktı denetlenebilir.
Hekim Etik ve Danışma Kurulu
Kurulda yer alan 15 branştan hekim, modelin klinik doğruluğunu ve etik sınırlarını düzenli olarak denetler.
Veri kurumun içinde kalır
SIT-I sigorta şirketinin kendi ortamında çalışır ve veri Opinion AI ortamına aktarılmaz. Veri sorumlusu kurumun kendisidir; kişisel veriler KVKK gerekliliklerine göre maskelenir.
İlgili rehberler ve yazılar
Her kurum kendi kurulumunda
çalışır
Opinion AI bir hastane ya da sigorta yazılımı değildir ve iki kurum arasında aracı olarak yer almaz. TIS hastanenin, SIT-I sigorta şirketinin içinde ayrı birer kurulum olarak çalışır ve her biri kendi verisini kurumun içinde tutar. İki taraf aynı vakayı aynı klinik yapay zekâ ve aynı kurallarla değerlendirdiği için kararlar ortak ölçütlere dayanır. SIT-I'yi kendi operasyonunuzda görmek için POC talebinde bulunabilirsiniz.
POC Talebi