SGK faturalamasında SUT uyumsuzluklarını önlemek

SUT uyumsuzluğu nedir ve neden faturada ortaya çıkar

SUT, yani Sağlık Uygulama Tebliği, SGK'nın yayımladığı ve Genel Sağlık Sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerinin hangi koşullarda, hangi belgelerle ve hangi bedel üzerinden ödeneceğini belirleyen tebliğdir. Medula ise SGK'nın provizyon ve faturalama sistemidir. Hastane SGK kapsamındaki başvurular için Medula üzerinden provizyon alır, verdiği hizmetleri bu sisteme kaydeder ve fatura dönemlerinde SGK'ya faturalandırır.

SUT uyumsuzluğu, faturalanan bir hizmetin bu kuralların aradığı koşulu karşılamamasıdır. Medula bazı kuralları kayıt anında denetler ve hatalı girişleri geri çevirir. Ancak işlemin tanıyla desteklenip desteklenmediği, epikrizde anlatılıp anlatılmadığı ya da raporun içeriği gibi klinik içeriğe bağlı koşullar bu otomatik kontrollerle her zaman yakalanamaz. Bu tür uyumsuzluklar çoğu zaman faturanın incelenmesi sırasında kesinti ya da ret olarak hastaneye geri döner; düzeltme de en zor olduğu ana kalır.

Sorunun büyüklüğü sağlık sisteminin genelinde de görülüyor: taleplerin %5–10'u reddediliyor ve bu retlerin bir kısmı eksik belge ile dokümantasyon yükünden kaynaklanıyor. Hekimlerin çalışma süresinin %35'i ise zaten dokümantasyona gidiyor. Bu yüzden çözüm, hekime daha fazla form doldurtmak değil, yazılmış olan klinik belgeyi faturayla sistemli biçimde karşılaştırmaktır.

Uyumsuzlukların sık görülen nedenleri

Uyumsuzluklar genellikle aşağıdaki başlıklardan birine girer.

• Tanı ile işlem arasında bağ kurulmamıştır. Faturalanan işlemi gerekçelendiren tanı kodlanmamıştır ya da epikrizde bu tanıyı destekleyen bir ifade bulunmaz.
• Epikriz ile fatura birbirini tutmaz. Faturadaki bir işlem epikrizde ya da istem kaydında geçmez; tersine, epikrizde anlatılan bir işlem faturaya hiç girmez.
• Gerekli rapor ya da belge eksiktir. SUT bazı ilaç, tıbbi malzeme ve işlemlerin ödenmesi için uzman hekim raporu, sağlık kurulu raporu ya da başka belgeler arar; raporun varlığı kadar içeriği de önemlidir.
• Hekim ve branş koşulu karşılanmamıştır. Bazı ilaç ve işlemler yalnızca belirli uzmanlık dallarındaki hekimler tarafından istendiğinde ya da uygulandığında ödenir.
• Paket, birlikte faturalama ve sıklık kuralları gözden kaçar. Paket kapsamındaki bir hizmet ayrıca faturalanır ya da belirli aralıklarla sınırlandırılmış bir tetkik bu süre dolmadan tekrarlanır.
• Tarih ve başvuru türü tutarsızdır. İşlem tarihi yatış süresinin dışında kalır ya da ayaktan başvuruya yatan hasta işlemi girilir.
• Kural değişikliği sürece yansımamıştır. SUT, değişiklik tebliğleriyle sık güncellenir. Eski alışkanlıkla yapılan kayıt yeni kurala takılır.

Fatura kesilmeden önce atılacak adımlar

Aşağıdaki adımlar hangi yazılım kullanılırsa kullanılsın uygulanabilir.

1. Kontrolü dönem sonuna bırakmayın. Dosyayı hizmet kaydedildiğinde ve hasta taburcu olurken kontrol edin. Dönem sonunda biriken dosyalarda eksik bir raporu tamamlamak zorlaşır.
2. Her fatura kalemini klinik kayda bağlayın. Faturalanan her işlemin epikrizde, ameliyat notunda ya da istem kaydında karşılığı olduğunu doğrulayın. Karşılaştırmayı ters yönde de yapın ve epikrizde anlatılıp faturaya girmeyen işlemleri arayın.
3. Tanı kodlamasını metne dayandırın. Ana tanıyı ve ek tanıları epikrizdeki ifadelere göre ICD-10 ile kodlayın. Faturalanan her işlemi gerekçelendiren tanının kodlandığından emin olun.
4. Belge gerektiren hizmetleri istem anında işaretleyin. Rapor ya da başka bir belge gerektiren ilaç, malzeme ve işlemler için bir kontrol listesi tutun. Eksik belgeyi hizmet verilirken ya da hasta taburcu olmadan tamamlayın.
5. Kesinti ve retleri kök nedenlerine ayırın. Her kesintiyi gerekçesiyle kaydedin ve tanı–işlem uyumsuzluğu, eksik belge, hekim yetkisi, paket ve sıklık gibi sınıflara ayırın. Sonuçları branş ve servis bazında düzenli olarak ilgili ekiplerle paylaşın.
6. SUT değişikliklerini kontrol kurallarına işleyin. Her değişiklik tebliğinden sonra etkilenen işlem, ilaç ve malzemeleri belirleyin, kontrol kurallarını güncelleyin ve ilgili ekiplere bildirin.
7. Ekipleri aynı kayıt üzerinde buluşturun. Hekim, kodlama, faturalama ve medikal muhasebe ekiplerinin soruları aynı dosya ve aynı gerekçe üzerinden yürütmesini sağlayın.
8. Denetim göstergelerini sürekli izleyin. Göstergeleri yalnızca denetim geldiğinde değil, her gün takip edin; sapma erken görüldüğünde dosyalar birikmeden düzeltilebilir.

Kural motorunun ve yapay zekânın rolü

SUT kontrolü iki farklı işten oluşur. Birincisi kuralın uygulanmasıdır: bir hizmet ya kuralın aradığı koşulu karşılar ya da karşılamaz. Bu değerlendirme, aynı girdiye her zaman aynı sonucu veren ve dayandığı kuralı gösteren, yani denetlenebilir bir kural motorunda yapılmalıdır.

İkincisi klinik içeriğin okunmasıdır. Epikriz ve raporlar serbest metindir; aynı bulgu farklı hekimlerin kaleminde farklı kelimelerle, kısaltmalarla ya da Latince terimlerle geçer. Kural motoru bu metni tek başına okuyamaz. Yapay zekâ burada devreye girer: epikrizi yapılandırılmış alanlara ayırır, tanı ve işlemleri çıkarır, ICD-10 önerir, epikriz ile fatura arasındaki tutarsızlığı işaretler ve kural motorunun sonucunu gerekçesiyle açıklar.

Genel amaçlı bir dil modeli SUT'u ezberden yorumladığında güncel değişiklikleri kaçırabilir ya da var olmayan bir kuralı akıcı bir dille anlatabilir. Bu yüzden her uyarı dayandığı kuralı ve belgedeki ilgili cümleyi göstermeli, belgede yazanla sistemin çıkarımı ayrı tutulmalı ve kural seti SUT değişikliklerinden sonra güncellenebilmelidir. Bu ölçütleri klinik karar destek sistemi seçimi rehberinde ayrıntılı ele alıyoruz.

Opinion AI bu süreçte ne yapar

Opinion AI'ın hastane tarafındaki platformu TIS, hastanenin kullandığı HBYS'nin yerine geçmez; onun üzerine akıllı bir katman olarak eklenir. HBYS ve Medula verisi, hasta ikizi adı verilen tek ve canlı bir hasta profilinde birleşir. Epikriz ve raporlar bu profilde yapılandırılmış alanlara dönüşür; klinik özet, risk işaretleri ve SUT denetimi aynı görünümde yer alır.

TIS'in klinik asistanı olarak çalışan klinik modelimiz MINA, epikrizi okuyarak ICD-10 kodu önerir, SUT uygunluğunu kontrol eder ve her yanıtta gerekçesini ve kaynağını gösterir. Belgede yazan ile modelin çıkarımı ayrı tutulur. Bir hizmetin SUT'a uygun olup olmadığına kural motoru karar verir; yapay zekâ sonucu ve ilgili kuralı açıklar. Medula faturalama hataları ve SUT uyumsuzlukları fatura kesilmeden önce işaretlenir; tahsil edilen, bekleyen ve reddedilen tutarlar başvuru bazında izlenir. Denetim kokpiti de BH ve ADSH göstergelerini sürekli izler ve risk taşıyanları yönetimin önüne getirir.

MINA, Türkçeye ve 14 branşın klinik diline sürekli ön eğitimle uyarlanmış açık ağırlıklı bir temel model üzerine kuruludur; branş, kurum ve görev uzmanlığı LoRA adaptörleriyle verilir, bilgiye erişim klinik bilgi grafı (GraphRAG) üzerinde ajanik orkestrasyonla sağlanır. MINA'nın son sürüm değerlendirmesinde hastane görevlerindeki model sonuçları ICD-10 kodlamada %87, epikriz alan çıkarımında %89 ve SUT karar doğruluğunda %91'dir (MINA v3.7 · 8 protokol · ~9.300 vaka).

Veri hastanenin içinde kalır. TIS hastanenin kendi sunucularında ya da hastaneye ayrılmış izole bir bulut ortamında kurulur; kişisel veriler KVKK uyumlu biçimde maskelenir ve veri sorumlusu hastanedir. Opinion AI kişisel veri toplamaz. ICD-10 önerisi hekim onaylamadan kesinleşmez; SUT kontrolünün sonucu ilgili ekibin değerlendirmesine sunulur. Epikrizin yapılandırılmasını ve kural motoru ile yapay zekâ arasındaki görev paylaşımını blog yazılarımızda ayrıntılı anlatıyoruz.

Sık sorulan sorular

SUT kontrolünü hastanenizin kendi başvuru ve fatura örnekleri üzerinde, tek bir modülle başlayarak değerlendirmek için POC Talebi formunu kullanabilirsiniz. Provizyon aşamasındaki retleri sağlık sigortası provizyonunda red oranını düşürme rehberinde, epikrizin tek bir hasta profiline nasıl dönüştüğünü hasta dijital ikizi rehberinde ele alıyoruz.